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输血前请三思!

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发表于 2020-1-8 09:09 | 显示全部楼层 |阅读模式

有些人言必称循证医学其实真正能严格按照这一规范开展并不是那么容易。输血这个临床常用的方法就是在没有经过确定性研究的情况下进入临床并被广泛使用的方法。但是最十的研究表明输血被严重过度使用对某些患者来说这不仅没有给带来好处而且可能成为催命符。《自然》发表一篇评论文章介绍了这方面的研究进展和美国在这方面的一些作法提出要采用更严格的输血指征控制输血次数提高输血的正面价值。输血的问题说明循证医学仍然需要加强不仅是对一些新的方法对一些习以为常的医学技术仍然需要重视需要严格的临床研究。据专业人士报道,二代测序还会有很大的上升期,市场业务也在不断的扩大,未来一定会越做越大的。




循证医学(E B MEBM)是遵循科学的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究结合起来将最正确的诊断、最安全有效的和最精确的预后估计服务于每位具体患者。循证医学本质是希望区别于传统医学(并不是中医这种)。传统医学是以经验医学为主即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究基础上。

循证医学为什么重要是因为传统医学存在不可靠的问题最美国总统提出的精准医学可以说是对循证医学最好的战术上的解释因为循证医学尽管重要但医学目在整体上仍然是一个缺乏精确性的学科必须在精确性资料和上提供更多更全面的基础才能循证医学有效发挥作用。最《自然》再次对这一问题进行了讨论并用一些真实的案例更真实地解释了循证医学的价值。

斯坦福是加利福尼亚的一家大型著名该当用于输血的费用为万美圆分析发现许多医生不遵守输血指南存在过度随意给患者输血的问题。为减少医疗开支该任何医生使用计算机系统提出输血申请时必须提供患者期所有检验数据如果患者检验数据显示该患者缺乏输血指征血液中心将给医生提出委婉警示提醒关注应用指南和进一步确认输血的必要性。根据该研究发表的篇论文显示该的之一做法产生了显著效果。不仅-期间该红细胞输血同比下降了每节约医疗费用达到万美圆。更有价值的是患者死亡率、平均住院也显著下降。简单说就是输血次数减少整体预后反而提高而这只是给医生提醒一下没有使用任何强制性措施。

输血是一种常规临床手段美国医生全血和成分输血输血规模为万单位英国这一数字为万。尽管输血能救命但经常被不必要使用但有时输血不仅不会带来好处甚至会对患者产生致命危害。约翰霍普金斯大学健康系统麻醉医生和血液管理项目主任S F认为输血可救命的概念早已深入许多人认为输血越多越好。这已经问题的现在是时候提出输血越少越好的概念了。

科学家现在已经采用更为严格保守的输血指南。但多少来建立的医疗实践习惯并不是那么容易改变。即使指南非常清晰显示临床医生经常没有严格执行指南。伦敦卫生与热带医学临床研究主任I R说让医生放弃对输血的偏爱远比想象的难。

血液病和维生素缺乏都可导致贫血和组织缺氧输入红细胞对纠正这种状态十分有用。也有因为某些血液成分缺乏需要补充例如血小板等但红细胞是最常用的。科学家和医生自从世纪就开始研究输血但知道代科学家发现血液中存在不同组份并掌握了储存血液的技术输血才开始成为常规临床方法。血库真正开始出现于二次世界大战在英国采血队在全国各地采集血液以线上受伤需要血液的战士。在一个海报上就写着W         ?。二战期间超过万响应这一号召捐献血液有的人先后捐献-次。此后几十间动员献血的活动开始普遍发生尤其是在战争和灾难期间。但是输血本身并没有经过严格的科学研究因为这期间双盲随机对照实验的还没有成为临床研究的标准而输血的理由似乎理所当然。R说人们普遍认为血液的重要性是理所当然的。如果失血就必须输血。

和代因发现因为输血可引起乙肝和爱滋病病毒迅速引起人们对输血安全性的担忧。对传染性疾病的检测导致采集血液成本的增加也强化了对捐献者的筛选标准。一些临床医生开始考虑是否应该尽量减少输血次数。

科学家评估了患者对过分输血的反应。常规情况下决定患者输血的标准是根据血红蛋白水平。WHO定义健康的血红蛋白水平是男性每百毫升血液以上女性为。历史上医生决定输血的标准是患者血红蛋白水平低于 。现在大学工作的流行病和重症医学家P H&;带领这一小组对这一标准进行了研究将重症患者随机分为两组一组按照 标准输血另一组则按照的修改标准。天后所有一组患者都接受了输血平均个单位红细胞单位一个红细胞单位是从毫升全血中分离的红细胞。另一组按照标准的患者只接受了平均单位红细胞其中的患者没有接受输血。结果发现两组的死亡率没有差异。对个亚组进行深入分析发现输血少的岁以上的中度患者死亡率更低。当看到这一结果时H&;的一反应是弄错了他问统计学家是否存在计算错误但统计学家认为计算正确。但是他们仍然对所有研究结果进行了反复核对。他们在《新英格兰医学》发表了这一研究结果。斯坦福大学医学中心输血医学项目主任L T G说虽然只有这一项研究但立刻受到人们广泛关注。每个人看到这个研究都表示怀疑。

到至少有个更大规模的随机临床研究相继发表每个都观察了更严格的输血标准。这些研究的对象更广泛从脓毒症休克、脑外伤到胃肠出血还有儿童重症成心脏外科手术和老关节手术等。项研究全部显示使用更严格输血标准不仅没有危害而且给部分患者带来好处。

现在科学家开始研究为什么输血并不总是必然给患者带来好处。或许血红蛋白水平不是一个理想的标准医生其实更关心的是组织的氧气是否足够。另外输入的他人血液在患者体内不一定能有效工作。

新鲜的红细胞富有弹性非常容易流过毛细血管但是在血库存放周后红细胞就会变硬。这些细胞会发生变形黏度增加对氧气有很强的结合力(不容易氧气)。这些改变属于血液储存损伤能让红细胞降低运输氧气的功能。这或许就是作为生命礼物输血不是一直对患者有利的原因。现在进行的更大规模的临床研究以确定血液储存是否能导致患者预后变差结果可能在内发表。输血的好处不仅不明确而且还有可能存在。因为输血能传染性疾病增加心脏负担促进肺损伤。

甚至输血会成为对患者免疫系统的造成剧烈打击。F认为因为血液显然是一种液体器官严格讲输血就是一种典型的。输血时需要严格执行血型标准就是因为这个原因。但是血液中不仅存在已经了解的血型也有许多其他可能不相容的抗原这些抗原仍然可以引起免疫反应。更奇怪的是输血有时候能阻断患者正常免疫反应导致患者容易发生感染虽然现在对这种现象的机制仍不了解。这些输血的并没有引起足够重视非常容易在临床实际中被忽视因为许多接受输血的患者本身就是病情严重内感染也是常见的情况。只有经过大规模的严格的临床对照研究才能将这些危害显示出来。

当然对某些大量快速失血的患者输血仍然是生命的重要方法。在的一篇文章中R等发现输血只对那些最严重的创伤患者有价值但对中度创伤患者反而会增加死亡率。但是输血的非常可靠标准仍然没有完全确定。对于那些心脏病发作或中风患者是否需要降低标准并没有大规模的临床对照研究数据。科学家意外发现放宽输血标准对癌症手术患者的预后更好。这些情况说明输血的作用和性都非常复杂需要临床医生在决定给患者输血时认真思考。但专家说显示许多输血是不必要的。R比较形象地描述这一问题显然输血对某些患者是救命的手段对某些患者是加快死亡的毒药。

这种对待输血的保守态度逐渐被医生接受越来越多的医学协会和专业组织推荐输血的标准为血红蛋白-  L也开始实施某些措施以减少不必要的输血次数。如医生采用铁补充剂作为择期手术的贫血患者或者推广贮存式自体输血方法。这些措施曾经长期被用于美国一个教组织人的信徒使用现在开始被更广泛的采用。注:人禁戒血包括不食用血或没放血的肉不献血也不接受异体全血输血。因而人非常支持相对安全的不输血疗法。

恩格尔伍德和医疗中心执行主任A S透漏现在越来越多的国家派医生到美国学习新的输血和血液管理项目。

荷兰在这方面也走在列荷兰将输血的指证调整为L根据报道至少其中一个血库的血液使用下降了。血液管理项目的、新的临床指南和采用微创外科技术等都能减少临床输血的数量这在许多国家都已经显出效应。英国在-之间红细胞输血的需求下降了美国全血和成分输血的总量在-间下降了。美国血库学会AABB预测最新将要公布的后续份数据估计会降低到。自从后美国因为血液短缺取消的手术比例稳定下降。

虽然输血的整体需求下降但是将来某些地区可能会因为灾难发生一过性大量需求医生们预测某些血液成分如血小板缺乏的局面将会改变。

AABB执行官M M认为降低输血仍然有很大的空间例如和英国超过次输血是不一定必要的。

肯塔基州立大学心脏外科学医生V F认为只修改临床指南是不够的许多人不会注意指南。外科医生常经验导向的职业每个外科医生都会反复经历输血人生命的过程。

发表的一项调查研究发现尽管约翰霍普金斯ICU医生绝大多数都想的输血标准是 但是电子医疗纪录表明证明其中一个ICU大约的患者另一ICU甚至的患者都没有在这一标准下被实施了输血。一些医生表示他们的患者病情严重符合输血条件输血指南不适合他们。亚特兰大埃默里大学的重症医学专家D M等研究发现尽管医生们普遍了解指南但大部分都不了解。ICU也没有标准的输血规范也很少针对某患者是否输血进行过讨论。

斯坦福的研究表明只需要采取适当措施就可以改进这一现状。在计算机警示开始以上输血的患者超过但计算机警示后下降到。效果是立竿见影而且具有持续性。或许将来应该制定更严格的例如输血必须进行小组讨论等。

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